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Neues Beihilferecht ab 1. April 2014

Im Januar 2014 teilte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) den Beamt/innen mit, was sich ab 01.04.2014 ändert. Dort findet sich auch die Nr. 10: „Versicherte im Basis- oder Standardtarif.“ Fast alle unserer Mitglieder sind weder im Basis- noch im Standardtarif versichert! Sie haben eine an die BVO BW angepasste Vollversicherung und sind nicht betroffen. Die weiteren Änderungen sind überwiegend Verbesserungen, die im Wesentlichen vom GEW Rechtsschutz erstritten wurden und betreffen unter anderem die Kostenerstattung in Privatkliniken und von Heilmitteln.

01.03.2014

Bezüge- und Versorgungsempfänger/innen in Baden-Württemberg wurden durch ein Informationsblatt des Landesamtes für Besoldung und Versorgung (LBV) zu den Änderungen im Beihilferecht ab 1. April 2014 informiert. Diese bringt einerseits Einschränkungen bei der Beihilfegewährung, andererseits werden jedoch, insbesondere bezüglich der Kostenerstattung für Arzneimittel, Privatkliniken, Auslandsaufwendungen, kieferorthopädische Leistungen und der Vererblichkeit des Beihilfeanspruches auch die überwiegend vom GEW-Rechtsschutz für GEW-Mitglieder erstrittenen positiven Rechtsänderungen in die Beihilfeverordnung (BVO) integriert.

Zu den Einzelheiten:

Ambulante Heilkuren sind nur noch für aktive Beamtinnen und Beamte beihilfefähig, nicht jedoch für pensionierte Beamtinnen und Beamte und berücksichtigungsfähige Angehörige. Somit sind nur noch die ärztlichen Behandlungen und die ärztlich verordneten Heilbehandlungen (beispielsweise Massagen) beihilfefähig, nicht jedoch Unterkunft und Verpflegung, Fahrtkosten, Kurtaxe etc.

Bezüglich der Beihilfe für Arzneimittel wurde klargestellt, dass die von Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern schriftlich verordnete Arzneimittel, Verbandsmittel und Teststreifen für Körperflüssigkeiten im Grundsatz beihilfefähig sind. Das bedeutet, dass nicht schriftlich verordnete Arzneimittel nicht beihilfefähig sind. Unter Arzneimitteln werden die Arzneimittel verstanden, die auf der sogenannten roten Liste als Arzneimittel ausgewiesen sind. Nicht beihilfefähig sind

-Nahrungsergänzungsmittel,
-diätische Lebensmittel,
-Medizinprodukte,
-nichtverschreibungspflichtige Vitamin- und Mineralstoffpräparate und
-Mittel zur Empfängnisregelung oder Potenzbeeinflussung.

Vitamin- und Mineralstoffpräparate können ausnahmsweise beihilfefähig sein, wenn durch medizinisches Gutachten, in der Regel des Gesundheitsamtes, die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen wird.

Daneben gibt es in diesem Bereich noch weitere Ausnahmeregelungen. Es lohnt sich, sich ggf. auf der Homepage des LBV einen Überblick zu verschaffen (www.lbv.bwl.de).

Auslandsaufwendungen sind weiterhin in dem Rahmen beihilfefähig, in dem diese Kosten im Inland entstanden wären. Ausnahmen gibt es für die Notfallversorgung im Ausland, wobei auch im Rahmen der Notfallversorgung Behandlungskosten ausgeschlossen sind, die im Inland nicht beihilfefähig sind.

Im Beihilferecht gelten nunmehr die Regelungen des Erbrechts nach dem BGB (Bürgerliches Gesetzbuch), die Erben haben demnach Anspruch auf Erstattung der beihilfefähigen Aufwendungen, die bis zum Tod des Beihilfeberechtigten entstanden sind.

Die Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe, soweit diese beihilfefähig sind, werden auf 15 € pro Stunde begrenzt. Der Satz von 24,50 € (AOK-Stundensatz für eine hauptberuflich tätige Kraft) wird nunmehr erheblich unterschritten, was zukünftig zu Schwierigkeiten führen dürfte, entsprechende Personen zu finden, die zu diesem Satz tätig werden.

Fahrtkosten im Nahbereich bis zu 30 km sind grundsätzlich nicht beihilfefähig, wenn nicht eine Schwerbehinderung mit dem Merkzeichen G, BL oder H oder eine Pflegestufe 2 oder 3 vorliegt. Ausnahmen gibt es bei Dialyse-Behandlungen, onkologischen Strahlen- und Chemotherapien und vergleichbar hohen Behandlungsfrequenzen über einen längeren Zeitraum, die nachzuweisen sind.

Langwierige Auseinandersetzungen gab es zu den Kostenerstattungen bei Behandlungen in Privatkliniken (nicht nach § 108 Sozialgesetzbuch V zugelassene Krankenhäuser), dies sind Krankenhäuser, die weder Universitätskliniken sind, noch als Krankenhäuser der Maximalversorgung öffentlich zugelassen sind. Hier wurden seither Auseinandersetzungen geführt, da selbst bei Bezahlung der 22 € im Monat Wahlleistungen nicht beihilfefähig anerkannt wurden und die Pflegesätze begrenzt waren auf die Sätze des Katharinenhospitals oder des Bürgerhospitals in Stuttgart.

Die Abrechnungen der entsprechenden Kliniken lagen teilweise erheblich darüber, aber auch die Abrechnungen von sogenannten Krankenhäusern der Maximalversorgung, beispielsweise in Tübingen oder Erlangen, lagen deutlich über den Sätzen in Stuttgart.

Hier werden nunmehr die Wahlleistungen, sofern die 22 € im Monat bezahlt werden, grundsätzlich als beihilfefähig anerkannt, darüber hinaus werden die Kosten der Fallpauschalen auf den oberen Grenzwert des Bundesbasisfallwertkorridors begrenzt.

Dennoch ist der Umfang der Kostenerstattungen in Privatkliniken weiterhin sehr unübersichtlich. Deshalb wurde die Möglichkeit eingeräumt, vor der Aufnahme in ein Krankenhaus den Kostenvoranschlag für einen geplanten stationären Aufenthalt dem LBV zur Prüfung der Beihilfefähigkeit vorzulegen.

Die größte Aufregung brachte die Beschränkung der beihilferechtlichen Anerkennung von Arztrechnungen und Zahnarztrechnungen bei Beamtinnen und Beamten, die im Standard- oder Basistarif der privaten Krankenversicherungen krankenversichert sind. Die meisten GEW-Mitglieder sind davon nicht betroffen, weil sie im Volltarif der privaten Krankenversicherung (beihilfeergänzend) seit Jahren, teilweise Jahrzehnten, versichert sind. Bei diesen voll versicherten Mitgliedern hat sich bezüglich der Kostenerstattung nichts verändert.

(Der Basistarif ist ein branchenweit einheitlicher Tarif in der Privaten Krankenversicherung. Er wurde zum 1. Januar 2009 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. Er steht allen Personen offen, die bei seiner Einführung nicht bereits anderweitig krankenversichert waren und für die mit der Gesundheitsreform 2007 eine Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung begründet wurde. In diesem Tarif muss die PKV aufnehmen und die gesetzlich definierten Bedingungen einhalten.
Der Standard-Tarif richtet sich an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen einen besonders preiswerten Tarif benötigen. Einerseits können die im Alter häufig zunehmend höheren Beiträge der PKV von den Versicherten oft nicht mehr bezahlt werden, andererseits ist ein Wechsel in die GKV dann nicht mehr möglich. Deshalb ist der Standardtarif auch nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet. Der Beitrag darf nicht höher sein als der jeweils aktuelle Höchstsatz der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch die Leistungen sind dann ähnlich der Leistungen in der GKV. Regelmäßig wird derzeit dieser Tarif nicht von Beamten/innen gewählt, weil durch den höheren Beihilfebemessungssatz im Ruhestand die Kosten für die private Vollversicherung bezahlbar bleiben)

Wichtig ist, dass Personen, die im Basis- oder Standardtarif der privaten Krankenversicherung versichert sind, dies den Ärzten/Zahnärzten mitteilen, die damit die verminderten Gebührensätze auch abrechnen müssten. - Insgesamt bleibt abzuwarten, wie sich diese erneute Änderung der BVO auswirkt und welche erneuten Rechtsschutzfälle daraus entstehen. Dabei muss jedoch auf das grundsätzliche Wesen der Beihilfegewährung verwiesen werden:

Nach den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums, Art. 33 Abs. 5 Grundgesetz (GG) deckt der Dienstherr mit der Alimentation (den Bezügen) alles ab, was zur "amtsangemessenen" Lebensführung eines Beamten/einer Beamtin notwendig ist. Die Alimentation beinhaltet demzufolge im Grundsatz auch eine amtsangemessene, abgestufte Sicherung im Krankheitsfall.

Ergänzend zur Besoldung gewährt der Dienstherr wegen der Unvorhersehbarkeit von Krankheitsbelastungen zusätzlich eine Beihilfe, die lediglich eine ergänzende Hilfe zur zumutbaren Eigenvorsorge des Beamten darstellt. Die Beihilfen sind dabei so zu bemessen, dass von den beihilfefähigen Aufwendungen nur der Teil erstattet wird, der von der im Regelfall zumutbaren Eigenvorsorge nicht getragen wird. Diese ergänzende Leistung resultiert aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn.

Somit sind die Beihilfevorschriften pauschalierend und typisierend eine abschließende Konkretisierung der Fürsorgepflicht in diesem Bereich mit der Folge, dass grundsätzlich nur der Ersatz solcher Aufwendungen verlangt werden kann, die in den Beihilfevorschriften im Einzelnen geregelt sind. Hierbei kommt es nach der ständigen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte nicht darauf an, ob der Dienstherr die "gerechteste und zweckmäßigste aller in Betracht kommenden Lösungen" in der Beihilfeverordnung geregelt hat (Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg(VGH-BW), 24.3.1983, 4 S 5/82) und ob mit dieser Regelung alle Kosten erstattet werden.

Nur wenn die Beihilfe im Verhältnis zu den Aufwendungen insgesamt so gering ist, dass eine unerträgliche Belastung der amtsangemessenen Lebensführung des Beihilfeberechtigten eintritt, kann die Fürsorgepflicht in ihrem Wesensgehalt beeinträchtigt und eine Beihilferegelung ungültig sein (Bundesverwaltungsgericht(BVwG), E 51, 57, 193, 200, 336, 341).

Letztendlich ist immer das Mitglied im Falle des Falles dasjenige, das sich mit 3 Rechtsverhältnissen auseinandersetzen muss, nämlich

1. dem privatrechtlichen Behandlungsvertrag mit dem Behandler (Heilbehandler oder Arzt bzw. Zahnarzt),
2. dem privatrechtlichen Vertrag mit der privaten Krankenversicherung, für die es nur im Basis- und im Standardtarif gesetzliche Regelungen gibt,
3. sowie dem öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnis im Rahmen der Beihilfeverordnung mit dem Land BW vertreten durch das Landesamt für Besoldung und Versorgung.

Es ist nicht übergreifend gesetzlich geregelt, dass Kosten, die dem Behandler bezahlt werden müssen, auch von der privaten Krankenversicherung und/oder der Beihilfestelle in diesem Umfang übernommen werden.

Alfred König
GEW Landesrechtsschutzstelle

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